Mẫu Đơn xin xác nhận nguồn gốc đất và thủ tục xin xác nhận

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Xác nhận nguồn gốc sử dụng đất

 

Kính gửi: UBND phường (xã)…………………………………………………………

Tên tôi là:……………………………….. Sinh năm:…………………….

Số CMTND:…………………………. cấp ngày……./……./………. tại Công an tỉnh: …………………..

Cùng vợ (chồng) tôi là:…………………………………………………………..

Địa chỉ thường trú tại số nhà:…………….. đường phố:………………………………………

Khu dân cư số:…………………… phường (xã):……………………………………Thành phố Hải Dương.

Số liệu đo vẽ năm 20……; Thuộc thửa đất số: …….. tờ bản đồ số…….. diện tích……….. m2.

Địa chỉ thửa đất:………………………………………… ……………………

Số sổ hộ khẩu:………………………………………………….…. Cấp ngày……… tháng……… năm………..

Tôi viết đơn này xin được trình bày với UBND phường (xã) một việc như sau:

Tôi đã có nhà ở ổn định, không tranh chấp, phù hợp với quy hoạch dân cư tại số nhà trên từ ngày……… tháng……… năm …………

Nguồn gốc thửa đất (ghi rõ đến ở thửa đất từ ngày tháng năm nào, do cơ quan, cấp nào giao hoặc chủ hộ nào chuyển nhượng ) và đã được cấp giấy chứng nhận QSD đất:

………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………

Những thay đổi trong quá trình sử dụng đất (nêu rõ nguyên nhân tăng giảm diện tích đất sử dụng ghi theo ngày, tháng, năm của từng đợt: khai rõ do chuyển đổi, chuyển nhượng, tặng cho quyền sử dụng của ai, loại đất gì so với diện tích đất khai ở phần nguồn gốc sử dụng đất).

…………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..

Tôi xin cam đoan về những nội dung đã viết ở trên nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Vậy tôi viết đơn này đề nghị với UBND phường (xã) xác nhận cho gia đình tôi về nguồn gốc đất, sự phù hợp với quy hoạch thửa đất tôi đang quản lý sử dụng để gia đình tôi làm thủ tục đăng ký và xin chuyển mục đích sử dụng đất thành đất ở theo qui định của pháp luật. Kèm theo đơn này gia đình tôi có các loại giấy tờ sau (bản sao có chứng thực của UBND phường, xã):

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….

Tôi xin trân trọng cảm ơn.

Ngày………. tháng………. năm 200……

Người làm đơn

(Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA UỶ BAN NHÂN DÂN XÃ, PHƯỜNG, ĐỐI VỚI HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN

– Hiện trạng sử dụng đất:

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

– Nguồn gốc sử dụng đất:

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

– Thời điểm sử dụng đất vào mục đích hiện tại:

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

– Tình trạng tranh chấp, khiếu nại về đất đai:

……………………………………………………………………………………………….

– Sự phù hợp với quy hoạch sử dụng đất :

………………………………………………………………………………

 

KẾT QUẢ THẨM TRA CỦA VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ QUYỀN SỬ  DỤNG ĐẤT

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

 

Ý KIẾN CỦA PHÒNG TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

Ngày ……. tháng ……. năm ……….

Trưởng Phòng

(Ký tên, đóng dấu)